無法切除的深部腦瘤?

談深部腦瘤手術策略以及手術前模擬的價值

神經外科醫學會邀請演講 BY 高雄長庚莊銘榮醫師

一、無法切除的深部腦瘤?

臨床上經常有病患被診斷腦瘤的同時，被醫師告知【這個腦瘤在腦部極深處，無法切除。最多只能進行切片】。病患接到這樣的消息通常是晴天霹靂，如同被醫師宣判這個已經沒救了。

二、顱底腫瘤的無人之地 (No Man Land)

無法切除的神經腫瘤確實是神經外科的重大命題。神經腫瘤一般依據位置屬性被區分為顱底腫瘤與腦部腫瘤。二十年前正是顱底手術蓬勃發展的時代。以往被認為無法開刀的顱底區域(通稱為No Man Land無人之地)，諸如海綿竇狀區域(Cavernous Sinus)、岩脊骨區域(Petrosal Region)、斜坡顱底區域(Clivus Region)、頸靜脈孔區域(Jugular Foramen Region)逐漸在歷代偉大的顱底大師辛勤耕耘中一一加以解鎖。近年來經鼻內視鏡顱底手術蓬勃發展，顱底神經訊號監測技術日漸成熟，手術器械以及新一代的影像技術都讓顱底手術傳統的無法開刀的顱底區域(No Man Land)現在大多可以在訓練有術的顱底專家團隊手中進行手術。新一代的顱底專家也逐漸被期望要像大谷翔平一樣，顯微手術與內視鏡顱底手術雙刀流都要精通，甚至有些手術需要雙刀齊上，才能針對不同病患的困難顱底腫瘤給予最佳手術選擇以及最小風險。

三、無法切除的深部腦瘤?

不過深部腦瘤仍然被視為神經外科的重大挑戰。許多深部腦瘤依然被認為是神經外科難以企及的區域。教科書上對於深部腦瘤沒有非常精確的定義。但是我們詢問Chatgpt，還是可以找到一些業界共識: 【 位置位於深層腦部結構包括 丘腦（thalamus）、腦幹（brainstem）、基底核（basal ganglia）、松果體區（pineal region）、腦室周邊（periventricular region） 等。】這些區域通常不易由皮質直達，需經過重要功能區或深層白質。

一般丘腦（thalamus）、腦幹（包含中腦、橋腦、髓腦)、基底核（basal ganglia）的深部腫瘤容易被神經外科醫師視為無法切除的深部腦瘤。以往這些區域的腫瘤最多只能進行深部腦瘤立體定位切片手術，接下來只能交給腫瘤科或放射腫瘤科醫師進行輔助治療。當然這個區域的腫瘤惡性仍然是多數，無法切除只憑藉輔助治療多數預後是不好的。

莊醫師近年來專攻這個領域，逐漸發展出一套各種深部腦瘤的手術治療策略。這類的腫瘤手術逐漸成為高雄長庚每個月的常規手術，手術預後一般都不錯，切除率也令人驚豔。當然最終疾病的預後仍取決於腫瘤的病理診斷腫瘤天性，大多數的病患在手術後仍需要進行放射治療及化學治療等輔助治療。

四、病例介紹: 深部腦瘤的術前評估與手術模擬

每個病患與每個深部腫瘤考慮差異很大，不易一體而論。不過近年來莊醫師在國際上提倡【手術前模擬與手術風險評估】。我們隨手舉一個手術深度達8-11公分的腦幹中腦腦瘤病患來說明莊醫師術前如何進行評估，以及我們怎麼進行手術。

病患是年輕的北部學生。近半年來逐漸發現複視與肢體平衡障礙四個多月，經轉介到莊醫師的團隊。臨床神經學檢查尚有雙側肢體僵硬與左側無力、運動平衡共濟失調、眼震與眼動障礙(眼球下轉不能)，兩眼共濟協調障礙(複視)。同時神經行為檢查顯示語言運動功能障礙。外院的腦部核磁共振顯示一個位於中腦與視丘原發性深部腦瘤，腫瘤大小約3.2公分X3.0公分X2.6公分。腫瘤鄰近諸多重要血管與神經結構影響，包含雙側視丘、三腦室，鄰近運動與顱神經核白質功能束，與多條深部大靜脈。腦瘤影響腦幹功能造成多重神經功能障礙。影像還確認有水腦，可能是腫瘤相關阻塞性水腦。

首先莊醫師認為這是一個引起多重症狀的深部腦幹腫瘤，有手術的適應症。神經外科對於手術有一個入路 (Approach) 的核心概念，簡單說就是怎麼開，從哪一條路徑開。入路的選擇根據醫師的判斷、風險、路徑上的危險結構以及醫師對於不同入路的熟悉度，並沒有共通答案。

莊醫師提倡的手術模擬即是根據解剖性影像與功能性影像建立3D成像，將所有重要解剖、神經結構、重要血管、腦室腦池間隙個別從不同影像(斷層、磁振、核醫、血管攝影)加以分割 (Segmentation) 以及疊合 (Merge/Fusion)，並從手術模擬流程中，決定最佳擺位 (Position)、最佳入路 (Approach)、術中監測選擇 (Monitoring/Mapping)、器械決定 (Instrument) 以及每個手術步驟的細節決定與風險預估。

經過非常複雜的專業考慮，最後莊醫師決定進行額區中線腦縱裂入路，手術路徑會經過胼胝體 (Callosum)、穹窿 (Fornix)、視丘 (Thalamus) 並抵達腫瘤盤據的腦幹中腦 (Brainstem-Midbrain)。手術姿勢決定上傾30度正躺，手術採取的是莊醫師的成名手術術式: 深部腦瘤微創通管手術 。術中將進行運動神經訊號(Motor Evoked Potential Monitoring) 監測與定位 (Subcortical Motor Mapping)。腫瘤手術前，先進行水腦手術三腦室切開引流手術。

手術順利完成。最後的病理診斷是罕見的生殖細胞瘤。病患術後的併發症極少，步態平衡及運動肌力術後有很好的改善。當然根據病理結果以及國際腫瘤治療準則，後續需要再進行化學治療，必要時需要再進行局部放射治療。但是我們相信他可以回到大學完成學業。

五、結論

近二十年的神經外科發展就是顱底腫瘤發展史。我們逐漸一一克服傳統顱底區域的無人之地 (No Man Land)。同樣的，在我們的努力之下，傳統被認為無法手術的深部腦瘤 (Inoperative Brain Tumor)，也將慢慢被新發展的手術策略加以克服。手術術前影像模擬與術中神經訊號監測/定位以及深部腦瘤微創管式手術是莊醫師近年來在國際推廣的三支箭。

不過手術也只是腫瘤治療的一個環節，並不是全部。腫瘤治療需要一整個團隊，而外科醫師只是團隊的一個份子。也因此於腦腫瘤最佳的手術治療方式為不論良性或惡性腫瘤，在不造成任何進一步神經缺陷的情況下做腫瘤完全切除或接近完全切除手術，這個概念非常重要。腫瘤若是發源自或緊靠重要功能區域，則應以功能保存為優先，在不造成進一步神經缺陷的情況下做腫瘤最大範圍切除。手術之後，根據最後的病理診斷，團隊會依據目前國際標準治療審視術後是否需要接續接受化學藥物治療、放射線治療、標靶治療或甚至免疫治療。我們會依據最佳實證組合和病患詳細討論。若是有新治療的臨床試驗在進行，也會詳細和病患解說，一起做出最佳決策。腦癌治療團隊將會陪伴一起走過接下來的各種關卡。

請相信我們會陪伴你們走下去。