一個醫療偵探的故事

豪斯醫師: 莊銘榮

最近我有一個年老的病患要出院，故事非常神奇，可比豪斯探案。

74歲男性腦內自發性大出血，經人介紹轉到我這裡。來時腦部斷層看得出來腦內有血塊超過100cc。不過因為出血的位置在兩側大腦間縱裂，加上老人家的腦十分萎縮，如此巨量的血塊只是讓他意識醒醒睡睡，並沒有真正昏迷或是腦高壓。

進一步檢查很快發現出血源頭，是前大腦動脈非常下游區域的動脈瘤。一般而言這個地方小動脈血管會長動脈瘤原因都很特殊，我還查到病患中風前有幾次不明原因發燒。因此很容易猜到這是一個感染性動脈瘤出血。

老人家因為巨量的血塊有一側偏癱。我因此建議病患及家屬接受手術並處理動脈瘤。不過經過幾次會談，家屬最後拒絕了手術建議。我並沒有勉強家屬或恐嚇他們。我和他們說病患動脈瘤再出血的機率，會隨時間逐漸下降。重要的是查出感染性動脈瘤的感染源。

一般腦內感染性動脈瘤的感染源頭是心臟，尤其是細菌性心內膜炎，或是腹部內膿瘍。奇怪的是這個病患經過詳細檢查，這兩樣都沒有。最初的血液細菌培養也沒有長。案情陷入膠著。

我還注意到一件事。病患這半年持續有低血鉀和低血鈉的問題，甚至去年還曾住院進來檢查及治療。可是並沒有查出原因。而且病患在我手中仍然持續低血鉀及低血鈉。

經過一係列賀爾蒙與尿血的電解質檢查，我發現病患電解質的代謝能力並沒有明顯異常。懷疑是長期電解質慢性漏失。可是是從哪裡漏失呢？病患這半年飲食習慣看起來很穩定很正常。

經詳細追問，照顧家屬第一次和醫護人員說病患這幾個月好像有慢性腹瀉問題，一陣子好好壞壞。於是我心中亮起了一顆大大的燈泡

緊接著就做了一系列全套的糞便檢查及糞便培養，甚至是毒素檢查。結果BINGO! 是困難梭狀桿菌感染（Clostridium Difficile-Associated Diarrhea）。

我隨即查詢文獻中，關於困難梭狀桿菌感染與感染性動脈瘤發生的關係。再次BINGO! 極為罕見，但是有！不只是腦內血管感染性動脈瘤，也會發生在身體及肢體血管中。

到這裡，我已經準備像金田一耕助，以爺爺的名義宣布破案。

經過治療，病患的腹瀉、電解質問題都完全改善。腦內血塊逐漸被吸收，病患意識穩定清醒，可以經口進食。更棒的是，經過治療，那顆感染性動脈瘤自己就消失了。家屬覺得沒有開刀就過關好像賺到彩票，歡欣鼓舞感激讚嘆就不在話下。

我和學生說，有什麼職業能比我們更有趣更刺激？神經外科醫生你每天都在演豪斯影集，哪還需要再開電視看。