不敗的Biopsy: 不敗的立體定位腦部腫瘤切片手術

莊銘榮醫師 (高雄長庚 腦腫瘤神經外科主任、神經腫瘤團隊主席)

這幾年我多了一個絕技，就是不論怎麼困難的Stereotactic Brain tumor biopsy 立體定位腦部腫瘤切片，我都沒有失手。三年多來累積超過50台立體定位腦瘤切片手術。手術的準確切片成功率，是不可思議的百分之百。沒有任何臨床上的併發症。有些切片病灶非常小，小到只有2mm。有些非常深，深過8公分。有些在運動神經白質束旁，有些在視丘或基底核內。

很多神經外科醫師輕視這個手術，認為這只是一個導航手術，甚至交給住院醫師開就可以了。不過我統計這四年來不在我這裡開的同類手術，成功率只有七成，併發症發生率達一成五，因此並沒有想像中那麽容易。而且一旦切片失敗或無效，病患家屬通常就不願意再接受第二次手術，沒有病理診斷，整個治療就會陷入僵局直到再繼續惡化。

另外也不是每個腦內新生病灶都要切片檢查。或者有些影像病理臆測推論下更適合做Keyhole open biopsy 鎖孔開顱切片手術。這樣的手術可以完整取得病灶，而不像立體定位切片手術只能一片片取得，適合像腦部感染性、發炎性病灶。

上個周一我就在一天內收到四個詢問是否要做切片的會診。我仔細研判病情和影像特徵，再和當科醫師及病患家屬討論完後，我認為只有一床需要切片。剛剛好是病灶最難最深最小的那一床，懷疑新發生的肺癌初期腦部轉移。這個切片事實上是應胸腔科醫師肺癌專家的要求才做切片的。

近年來很多器官原發腫瘤的腦轉移機乎都不需要外科切除手術。腫瘤的基因分型化驗就能確認適當的標靶藥物，或是放射手術就能做良好的局部控制。科技的進展改變神經外科的手術生態，以前腦部手術專家專門用來養家活口的轉移腦腫瘤切除手術數量遽減，取而代之的是為了確認新發腫瘤的基因分型而要求做的立體定位腦部腫瘤切片手術增加。

我透過繁複的術前功能性影像、安全路徑規劃、準確度堪比DBS標準的定位技術、以及實際手術操作技術，逐漸把這個大家輕視卻並沒有做得很好的手術，打造成自己的品牌手術。近年來，我囊括這個手術的指定達全院七成以上。使得這個並沒有很頻繁的手術在我的團隊達到每個月都有1~3台的常規手術。這兩年也多次在學會分享「不敗的Biopsy」以及「不Bi的Biopsy」手術思維。

這位四床照會中唯一一個需要開的病患在周二手術完。手術後立即拔管，觀察一天後還給原照會科接手。術中我拿了36個切片，術中冷凍切片以及術後泡泡檢查可以確認手術的成功。傷口只有三公分，術前通常不剃頭，術後不需換藥不必拆線三天後可洗頭。

把這種大家沒有很重視但實際上牽動甚大的手術做到接近藝術的層級，是我近年來能讓自己小小肯定自己的小項目之一。

上圖是在磁振造影中可見的新增顯影病灶，非常小，只有2mm。一般醫師不會認為這樣的病灶可以成功進行立體定位切片手術。

上圖是利用功能性磁振造影的DTI-Tractogram技術，可見到功能性白質束和病灶的關係。這個技術可以協助我避開可能影響臨床功能的路徑，達到安全手術的目的。

上圖可見病灶非常深、非常小，屬於立體定位切片手術的頂級困難病例。

 上圖是利用影像3D立體成像技術，規劃手術路徑，並在手術模擬中事先訂好最合理最安全的手術入口以及手術路徑。

 上圖是實際手術照片 (照片有病患授權使用，請勿挪用)。這台立體定位手術要求目前臨床上最高級別的精準性技術。我們採用術中顱骨微釘定位以及術中精密斷層技術，這樣的深度準確度可以達到0.5mm-1mm等級，是目前臨床最準確的手術技術。

上圖是立體定位儀，我正在逐一對每個顱骨微釘進行註冊。光學掃描儀(NDI)會掃描精確位置並換算成電腦系統中的座標進行標定。這也是VR虛擬實境手術的一種。

 上圖是立體定位儀整套設備，非常繁複，每個校準的動作都不能馬虎。正是差之毫米，失之千里的寫照。

這麼小的檢體我可以取出36個切片。這可以詮釋為什麼我在這個手術表現上極少失敗。

 傷口只有三公分，術前通常不剃頭 (這個病患因為要鎖釘而剃頭，95%的手術都不用剃頭)。術後不需換藥不必拆線三天後可洗頭。

如何確認手術有成功切到病灶可是大哉問。我研發出來的方法是在手術的最後，打0.5cc的空氣在末端，術後第二天進行斷層掃描檢查。用這張片子與術前磁振造影的病灶做疊合，即可計算手術精準性。一般我的誤差在1-2mm左右。