健康醫療網影音專訪:
世界腦瘤日莊銘榮醫師和您談談現代腦瘤鄉民須知
主持人 : 莊醫師您好，可以請莊醫師先自我介紹。
我 : 我是莊銘榮醫師，現在服務於高雄長庚腦腫瘤神經外科。目前是高雄長庚神經腫瘤團隊的主席，也是台灣神經腫瘤學會的秘書長。我同時是成人及兒童雙專科專長，專攻於神經外科比較困難的領域，包含困難腦瘤、顱底、兒童、毛毛樣與癲癇手術。我在高雄長庚組建各領域成人與兒童神經外科疾病團隊，為中南台灣成人與兒童複雜的腦部疑難重症的後送轉介中心。
主持人 : 您是神經外科腦瘤的專家，腦瘤對我們民眾而言是一個相當恐怖的疾病，平常頭痛久了就會懷疑自己得到腦瘤。莊醫師可以為我們分享腦瘤會以哪些症狀表現？
我 : 我知道今天的訪談是響應每年6月8日是世界腦瘤日。其實，腦瘤只佔所有癌症的百分之二不到。因為數量相對稀少，腦瘤甚至還不是國健署的十大癌症之一。不過腦瘤非常複雜，侵犯腦部我們的意識與神經中樞，複雜度與治療困難度可說癌症之首。民眾常常發生頭痛，甚至長期頭暈就會懷疑是不是自己長了腦瘤。其實單純以頭痛頭暈而表現腦瘤症狀的人比例非常少。腦瘤的症狀表現千變萬化，我這裡給大家兩個關鍵點，也就是醫師聽到就會懷疑腦瘤症狀的。
第一個是漸進性的神經學症狀，包含局部性肢體無力、失語、智能快速衰退。第二大家都擔心頭痛是腦瘤症狀，那究竟哪種頭痛比較會讓醫師懷疑長腦瘤? 當然回應剛剛第一點，合併有神經症狀的頭痛，以及發生在清晨的頭痛，特別是沒有腸胃道症狀卻發生未預期嘔吐的頭痛。這種頭痛是腦壓上升的徵象，不管事不是長腦瘤，都是要盡快就醫的。
主持人 : 我們知道隨著醫療科技發展，癌症治療已進入精準醫療的時代。不過我們大部份的人都不確定到底這個精準治療是甚麼意思？是指直接對腫瘤進行打擊嗎？
我 : 如果用一句話來說明精準治療，那就是"進行完整的評估，選擇每個人最適合的方法來治療每一個人" 。這句話其實在說，人與人不一樣，瘤與瘤也是不一樣。我們不是用一個單一方法去處理每一個人。也不是用單一方法去治療每一個腦瘤。
很多腦部腫瘤或神經疾病其治療選擇需要很多知識及經驗才來決定。並不是每個腦瘤病患都需要手術，也不是每個腦瘤手術都需要某種特定技術或高階醫療工具。
主持人 : 能為我們舉一個簡單案例嗎?
我 : 我舉一個小朋友的腦瘤病患為例。她因為頭痛嘔吐加上視力問題就診，一開始的核磁共振MRI就可以看到一個腦部深處的腦瘤。這位置在我們醫學中說的蝶鞍部。這裡有下視丘、腦下垂體、腦幹等顱底結構，腫瘤位置又深。一開始的醫師就建議她做顱底手術切除這個腫瘤。這是一個風險比較高的建議。有時候建議無關乎對與錯，只關乎值不值得。因為解釋的風險很高，爸爸媽媽很害怕，經介紹轉到我這邊。
我們為她重作影像評估，考慮她這個年紀這個位置以及臨床表現的可能腦瘤鑑別診斷，其中有一個很長發生在兒童蝶鞍部的生殖細胞瘤叫胚芽瘤是需要鑑別的。這個胚芽瘤特別的地方在於它對於放射治療及化學治療別有效，相對而言手術比較不是一個合適的建議。於是我們就先給她進行內視鏡切片手術。結果病理報告一如預期，這是一個胚芽瘤。我們沒有開刀，直接做放射治療，結果你看腫瘤幾乎都消失了。
這個就是"進行完整的評估，選擇每個人最適合的方法來治療每一個人"，也就是最簡單詮釋精準治療這四個字。
當然精準治療這個字在現在分子鑑定技術以及標靶治療快速發展的現代有更深的意義，現代許多癌症可以憑著腫瘤檢體的分子鑑定，找出每個人適合治療的標靶藥物。更甚至免疫治療、細胞治療、器官移植、冷凍治療、電場治療、聚焦超音波治療...... 當代的腫瘤治療不再是以往只是手術刀的切切割割，當代的腫瘤專家需要各種整合性的知識，並做完整的評估，才能幫助病患找到最好的治療選擇，也就是最精準的治療選擇。當然以腦部惡性腫瘤而言，仍有相當高的比率是需要接受手術的。
主持人 : 莊醫師您提到腦瘤手術，腦部手術是不是非常危險? 很容易會變成植物人或是殘廢?
我 : 腦手術在今天，已經不像三十年前那樣背負沉重的風險，給予人術後癱瘓或是昏迷不醒的危險形象。舉例來說原發性腦瘤中以神經膠質瘤比例最高，約占到四成以上；而在惡性腦瘤的部分，神經膠質瘤比例占到八成以上。這種膠質瘤通常無明顯邊界，手術顯微鏡下常常無法做完整切除。一般的醫師很難從顯微鏡下區分腫瘤與腦的界線。而且超過一半的膠質瘤位於鄰近功能腦區。若是位於運動功能區腦皮質內或是緊鄰運動神經束，則手術誤傷造成術後癱瘓的機會大為增加。若是位於視覺功能區腦皮質內或是緊鄰視覺神經束，則術後發生視力喪失或是視野缺損的可能性不小。其他若是影響到語言、認知、空間、運算等等高等腦功能，則術後也極可能發生程度不等的功能損失，造成回到職場或是正常生活上的困難。但是外科醫師如果害怕造成損傷，手術中畏畏縮縮，腫瘤切除率會大減，腫瘤切除率的多少，科學上有明確的證據會影響存活。因此腦部手術醫師專業養成非常重要。
而現代手術的原則若是發源自或緊靠重要功能區域，則應以功能保存為優先。因此過去對於這樣的腦瘤，手術策略都相對保守許多，很多僅是作切片檢查，便直接接續接受化學藥物治療及放射線治療。但是目前多數的文獻皆指出，殘留的惡性膠質瘤體積越多，病患的存活時間就越短，也因此如何在不造成進一步神經功能缺陷的情況下做腫瘤最大範圍切除是功能區的腦瘤手術近來追求的極致目標。
現在有一個逐漸普及的術中監測技術，叫做術中神經功能訊號監測系統。這個技術可以協助外科醫師在進行手術時，可以藉由被動監測(Monitoring) 相關神經刺激所獲得的電氣訊號變化，進而幫助外科醫師調整手術策略，防止手術造成的神經功能損傷，增加神經功能的保護。近二十年來， 手術中神經生理監測的使用範圍越來越廣泛，不只是作被動監測(Monitoring)，在複雜的腦瘤手術及癲癇手術更可以進一步作主動探側(Mapping)，協助神經外科醫師定位各重要腦皮質功能區域或是白質神經束深度。而我的團隊特別擅長利用術前功能性影像搭配術中功能性腦皮質電刺激技術來做運動功能及視覺路徑的定位及保護。
甚至可以在清醒手術(Awakesurgery)中作語言功能的定位與保護。清醒開顱手術病患是不需插管，外科醫師及麻醉醫師會作妥善的止痛與淺層麻醉。手術中病患需要配合心理師進行各項語言或智能測試，並同時接受外科醫師的電刺激定位與腦瘤切除。因此我們腦瘤治療團隊目前採用這套系統性方法，針對不同位置不同影響的腦瘤，分別設計整套完整的術前功能性影像計畫以及術中腦皮質電刺激技術，並在必要時實施清醒手術。這樣的流程需要完整的各科團隊合作，保護各種腦部功能，並做最大範圍的腦瘤切除。最後幫助病患延長壽命，維持生活品質，協助重回職場。
我有句口號叫做作 腦瘤手術 9 9 9，九成病患可以切除九成，功能保護大於九成。我每年都會在院內公開會議報告我的團隊全年度的手術結果，統計所有併發症與切除率。來看看我是否有達到這個嚴苛的標準。
主持人: 近年來有許多新興的療法，想是質子治療、硼中子治療、重離子治療、免疫治療、細胞治療。這些治療是不是真的那麼有效? 民眾要如何選擇?
我 : 醫療的核心藝術是把病患狀況、主述症狀、理學檢查、影像判讀整合成一條鞭，建構一個合理的構病模型，並根據最新學理與各種治療選擇，（當然還有醫師個人能力經驗的自知）的綜合判讀，與病患討論出一個最適合醫師自己及病患個人的治療方法。我們一般籠統地說它是外科醫師的邏輯思考 (Thinking Process)。
我是外科醫師，以開刀為例，開刀只是工具之一。很多疾病的最佳選擇也不是手術。很多病患的個別狀況也不是光是手術可以解決。可是外科醫師若是心中只有開刀唯一的念頭，所有的病患在眼中就會變成 "為什麼不開"，而不是問 "為什麼要開" 。正反問的差別之大，其實只有自己知道。
同樣的道理，手中只拿著一兩樣武器的專家，若是沒有環顧全局綜合評估的能力，很容易就會走偏。外科界有一句很有名的箴言 :"If all you have is a hammer, everything looks like anail."
如果你手中唯一有的工具只有鐵鎚，每個來到你面前的(病患)看起來都會像是一個釘子。
而醫學科技發展後，出現了許多新的醫療設備或是醫療技術。這些新的技術與設備是否在科學實證上給予病患利益，這真的是非常專業的問題，有時候連專科醫師自己都不一定回答的出來。而問題的答案，也常常隨著時間和新的證據而不斷改變中。只是商業利益回收有時跑的比醫療實證或是全民健康保險都快得多。醫師有時忙著推銷，就會忘記自己的醫療角色與醫治初心。而病患或家屬如果也是心焦如焚，缺乏能夠尋求第二意見的諮詢平台，這時候沒意義的醫療消費就會應運而生。更糟的的是無意義的治療或是侵入性手術造成的併發症，正是賠了夫人又折兵。正所謂" A fool with a tool is still a fool."
因此新時代的治療常是團隊。我常和病患說，我背後有許多關心你的專家醫師。他們近期會來和你討論。這個結合不斷更新的知識、不斷提升的技術、不斷增加的儀器設備，而加上由專業醫師們詳細觀察每一個獨特病患的病情，整合成一個合理的構病模型，與病患討論出一個最適合醫師自己及病患個人的治療方法的外科醫師的邏輯思考 (Thinking Process)與醫病決策溝通(Shared DecisionMaking)。
這就是現代醫療的專業核心。不是單靠某一個神人拿者絕世神器，能夠一刀斃命的簡單就解決複雜疾病。
而腫瘤就是當代的複雜疾病。
主持人 : 莊醫師您行醫多年，是否有使您印象最深刻的事或臨床案例?
我 : 是的。當然有。我的職業工作其實非常觸動人心，伴隨著歡笑和淚水很常有自己在演電視影集的錯覺。哈哈，唯一沒有的就是浪漫的花邊劇情，所以這部分是騙人的。
我要分享一個近兩年的腦瘤孩子。她今年已經十二歲，因為意識改變而來。她是我的老病患，這個故事要回到2013年，當時她只有三歲，因為左側大腦深部視丘長出來的腦瘤引起水腦，來到我的醫院就診，兒科會診我的。當時我還很年輕，才剛訓練完沒幾年，我也不知道她的父母為什麼能信任我，把孩子交給我手術。至少如果當時孩子的爸爸是我，我才不要把小孩交給我這個嘴邊無毛的年輕醫師。
不過手術還不錯，我切除了大部分的腦瘤，沒有甚麼併發症，病理報告是第二級的膠質瘤。於是術後我把她交給兒童腦瘤團隊的兒童腫瘤科醫師，做了幾年的化療。殘餘的腫瘤被壓制變化的很緩慢，小朋友順利地平安長大，度過沒風沒雨的好幾年。2018年腫瘤復發，我當時正在美國進行為期兩年的進修，還沒回來，小朋友到北部，做了一個部分腦瘤切除。病理報告還是膠質瘤第二級。
不過腫瘤接下來就越長越快，2021年在北部又接受了一次腦瘤手術，這次手術沒有成功，於是轉回南部我的團隊。這時候腫瘤已經非常大，而且盤據在腦的正中間，就像包心粉圓一樣，我們也都叫她包心粉圓。過年前，我給她手術，當時她已經有點昏迷意識不清楚。這個手術我走2013年的路徑，用的是我著名的吸管微創手術。不過我開刀時已經知道她的腫瘤非常惡性。我在關傷口時想到不管怎樣，她都活不過這一年，居然在手術檯上啜泣，嚇到旁邊的護理師，她還以為怎麼了。要知道醫師有時候照顧病患太久，也會有感情無法自拔的狀況。病患過世後也會有身心症，尤其是兒童癌症醫師。
手術的部分我倒是成功地拿掉九成以上的腫瘤，殘餘的腫瘤多在頂部胼胝體的區域。孩子術後除了有些微右側肢體的額外無力，並無太大後遺症。不過病理報告一如預期，是兒童高惡性度膠質瘤，預後基因鑑定是IDH基因惡性、ATRX惡性。簡單說這是很惡性的腫瘤。我預期是活不過幾個月。孩子術後還不錯，但是兩個月後臨床狀況就開始退步，磁振造影可見腫瘤有惡化傾向。
我們嘗試送幾個標靶藥物的基因鑑定。
結果非常意外是NTRK融合基因居然有中。
要知道NTRK融合基因的標靶藥物研發成功並沒有很久，去年才引進台灣。而且重要的是她的即期昂貴的標把藥物才在今年二月通過健保給付。藥物開始使用後兩個月，小朋友臨床上進步極其明顯。慢慢就醒過來。我印象最深的就是她逐漸醒來，但是還不能講話的那幾天，我特別交代她，她開始講話後第一個叫的人一定要是媽媽，千萬不可以叫莊醫師。她那邊顆顆顆花枝亂顫的在那邊笑，那一刻，大概是我今年最開心的時候。沒幾天她終於叫了媽媽，媽媽也開心地哭了半天。幸好有聽我的諄諄交代。
主人人 : 莊醫師剛剛私下聊天，我聽到你講到好幾次臨終價值。可否和我們談談你心目中何謂臨終價值?
我 : 我常和我的學生說，許多惡性腦癌目前並沒有特別有效的治療，一個注定必敗的戰爭，我們醫師要怎麼打?
這個不只是考驗我們的醫術，很大程度是考驗我們的醫療價值觀。這個醫療價值包含如何惡耗告知、如何尋求最佳醫療決策、如何鋪陳家屬心情，以及如何包裝死亡。我嚮往的醫師和平常醫師有一點點不同。平常醫師也有醫術精湛手術高超的。但我心目中嚮往的醫師典範，不只是醫療與技術的呈現。他同時有一個價值的追求。為了這個抽象的價值追求，他可耗費巨大看似毫無意義的努力，只是為了達到這個醫療價值的維護。
我的專長是神經腫瘤治療，這裡面多數是惡性腦瘤。我同時又有兒童這個專長。這樣的神經外科醫師和其他人不一樣，他除了負責治療，也負責陪伴。因為很多疾病是無法治癒。他的醫師職責是延伸到病患最後一刻闔上了眼。這個角色要能夠包裝死亡，讓病患最後也能在沒有痛苦沒有掙扎地保持臨終尊嚴，讓家人能在心情平安沒有遺憾下完成陪伴。
這樣，即使我們在完全沒有勝算的疾病戰爭上戰敗了，我們仍然保有人性價值的尊嚴。
[完結]
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