我有腦瘤嗎?
現代鄉民須知的腦瘤診斷與最新治療
莊銘榮
腦瘤只佔所有癌症的百分之二不到。因為數量相對稀少，腦瘤甚至還不是國健署的十大癌症之一。不過腦瘤非常複雜，侵犯腦部我們的意識與神經中樞，複雜度與治療困難度可說癌症之首。民眾常常發生頭痛，甚至長期頭暈就會懷疑是不是自己長了腦瘤。其實單純以頭痛頭暈而表現腦瘤症狀的人比例非常少。腦瘤的症狀表現千變萬化，這裡給大家兩個關鍵點，也就是醫師聽到就會懷疑腦瘤症狀的。
第一個是漸進性的神經學症狀，包含局部性肢體無力、失語、智能快速衰退。第二大家都擔心頭痛是腦瘤症狀，那究竟哪種頭痛比較會讓醫師懷疑長腦瘤? 當然回應剛剛第一點，合併有神經症狀的頭痛，以及發生在清晨的頭痛，特別是沒有腸胃道症狀卻發生未預期嘔吐的頭痛。這種頭痛是腦壓上升的徵象，不管事不是長腦瘤，都是要盡快就醫的。
隨著醫療科技發展，癌症治療已進入精準醫療的時代。不過大部份的人都不確定到底這個精準治療是甚麼意思？如果用一句話來說明精準治療，那就是"進行完整的評估，選擇每個人最適合的方法來治療每一個人" 。這句話其實在說，人與人不一樣，瘤與瘤也是不一樣。我們不是用一個單一方法去處理每一個人。也不是用單一方法去治療每一個腦瘤。
很多腦部腫瘤或神經疾病其治療選擇需要很多知識及經驗才來決定。並不是每個腦瘤病患都需要手術，也不是每個腦瘤手術都需要某種特定技術或高階醫療工具。
舉一個小朋友的腦瘤病患為例。她因為頭痛嘔吐加上視力問題就診，一開始的核磁共振MRI就可以看到一個腦部深處的腦瘤。這位置在我們醫學中說的蝶鞍部。這裡有下視丘、腦下垂體、腦幹等顱底結構，腫瘤位置又深。一開始的醫師就建議她做顱底手術切除這個腫瘤。這是一個風險比較高的建議。有時候建議無關乎對與錯，只關乎值不值得。因為解釋的風險很高，爸爸媽媽很害怕，經介紹轉到我這邊。我們為她重作影像評估，考慮她這個年紀這個位置以及臨床表現的可能腦瘤鑑別診斷，其中有一個很長發生在兒童蝶鞍部的生殖細胞瘤叫胚芽瘤是需要鑑別的。這個胚芽瘤特別的地方在於它對於放射治療及化學治療別有效，相對而言手術比較不是一個合適的建議。於是我們就先給她進行內視鏡切片手術。結果病理報告一如預期，這是一個胚芽瘤。我們沒有開刀，直接做放射治療，結果腫瘤就都消失了。最厲害的外科手術都還做不到這樣的成果。
當然精準治療這個字在現在分子鑑定技術以及標靶治療快速發展的現代有更深的意義，現代許多癌症可以憑著腫瘤檢體的分子鑑定，找出每個人適合治療的標靶藥物。更甚至免疫治療、細胞治療、器官移植、冷凍治療、電場治療、聚焦超音波治療...... 當代的腫瘤治療不再是以往只是手術刀的切切割割，當代的腫瘤專家需要各種整合性的知識，並做完整的評估，才能幫助病患找到最好的治療選擇，也就是最精準的治療選擇。當然以腦部惡性腫瘤而言，仍有相當高的比率是需要接受手術的。
說到開腦手術，年長一輩的人們都會感到害怕。不過開腦手術在今天，已經不像三十年前那樣背負沉重的風險，給予人術後癱瘓或是昏迷不醒的危險形象。除了手術技術一日千里，現在有一個逐漸普及的術中監測技術，叫做術中神經功能訊號監測系統。這個技術可以協助外科醫師在進行手術時，可以藉由被動監測(Monitoring) 相關神經刺激所獲得的電氣訊號變化，進而幫助外科醫師調整手術策略，防止手術造成的神經功能損傷，增加神經功能的保護。近二十年來， 手術中神經生理監測的使用範圍越來越廣泛，不只是作被動監測(Monitoring)，在複雜的腦瘤手術及癲癇手術更可以進一步作主動探側(Mapping)，協助神經外科醫師定位各重要腦皮質功能區域或是白質神經束深度。而這裡的團隊特別擅長利用術前功能性影像搭配術中功能性腦皮質電刺激技術來做運動功能及視覺路徑的定位及保護。甚至可以在清醒手術(Awakesurgery)中作語言功能的定位與保護。清醒開顱手術病患是不需插管，外科醫師及麻醉醫師會作妥善的止痛與淺層麻醉。手術中病患需要配合心理師進行各項語言或智能測試，並同時接受外科醫師的電刺激定位與腦瘤切除。因此我們腦瘤治療團隊目前採用這套系統性方法，針對不同位置不同影響的腦瘤，分別設計整套完整的術前功能性影像計畫以及術中腦皮質電刺激技術，並在必要時實施清醒手術。這樣的流程需要完整的各科團隊合作，保護各種腦部功能，並做最大範圍的腦瘤切除。最後幫助病患延長壽命，維持生活品質，協助重回職場。
腦瘤中原發性腦瘤以神經膠質瘤比例最高，約占到四成以上；而在惡性腦瘤的部分，神經膠質瘤比例占到八成以上。這種膠質瘤通常無明顯邊界，手術顯微鏡下常常無法做完整切除。一般的醫師很難從顯微鏡下區分腫瘤與腦的界線。而且超過一半的膠質瘤位於鄰近功能腦區。若是位於運動功能區腦皮質內或是緊鄰運動神經束，則手術誤傷造成術後癱瘓的機會大為增加。若是位於視覺功能區腦皮質內或是緊鄰視覺神經束，則術後發生視力喪失或是視野缺損的可能性不小。其他若是影響到語言、認知、空間、運算等等高等腦功能，則術後也極可能發生程度不等的功能損失，造成回到職場或是正常生活上的困難。但是外科醫師如果害怕造成損傷，手術中畏畏縮縮，腫瘤切除率會大減，腫瘤切除率的多少，科學上有明確的證據會影響存活。因此腦部手術醫師專業養成非常重要。
而現代手術的原則若是發源自或緊靠重要功能區域，則應以功能保存為優先。因此過去對於這樣的腦瘤，手術策略都相對保守許多，很多僅是作切片檢查，便直接接續接受化學藥物治療及放射線治療。但是目前多數的文獻皆指出，殘留的惡性膠質瘤體積越多，病患的存活時間就越短，也因此如何在不造成進一步神經功能缺陷的情況下做腫瘤最大範圍切除是功能區的腦瘤手術近來追求的極致目標。ㄌㄧ
另外近年來有許多新興的療法，像是質子治療、硼中子治療、重離子治療、免疫治療、細胞治療。這些治療是不是真的那麼有效? 民眾要如何選擇?
這個問題不容易回答。但是要提醒所有的人，醫療的核心藝術是把病患狀況、主述症狀、理學檢查、影像判讀整合成一條鞭，建構一個合理的構病模型，並根據最新學理與各種治療選擇，（當然還有醫師個人能力經驗的自知）的綜合判讀，與病患討論出一個最適合醫師自己及病患個人的治療方法。以開刀為例，開刀只是工具之一。很多疾病的最佳選擇也不是手術。很多病患的個別狀況也不是光是手術可以解決。可是外科醫師若是心中只有開刀唯一的念頭，所有的病患在眼中就會變成 "為什麼不開"，而不是問 "為什麼要開" 。正反問的差別之大，其實只有自己知道。
同樣的道理，手中只拿著一兩樣武器的專家，若是沒有環顧全局綜合評估的能力，很容易就會走偏。外科界有一句很有名的箴言 :"If all you have is a hammer, everything looks like anail."
如果你手中唯一有的工具只有鐵鎚，每個來到你面前的(病患)看起來都會像是一個釘子。
而醫學科技發展後，出現了許多新的醫療設備或是醫療技術。這些新的技術與設備是否在科學實證上給予病患利益，這真的是非常專業的問題，有時候連專科醫師自己都不一定回答的出來。而問題的答案，也常常隨著時間和新的證據而不斷改變中。只是商業利益回收有時跑的比醫療實證或是全民健康保險都快得多。醫師有時忙著推銷，就會忘記自己的醫療角色與醫治初心。而病患或家屬如果也是心焦如焚，缺乏能夠尋求第二意見的諮詢平台，這時候沒意義的醫療消費就會應運而生。更糟的的是無意義的治療或是侵入性手術造成的併發症，正是賠了夫人又折兵。正所謂" A fool with a tool is still a fool."
因此新時代的治療常是團隊。這個結合不斷更新的知識、不斷提升的技術、不斷增加的儀器設備，而加上由專業醫師們詳細觀察每一個獨特病患的病情，整合成一個合理的構病模型，與病患討論出一個最適合醫師自己及病患個人的治療方法的外科醫師的邏輯思考 (Thinking Process)與醫病決策溝通(Shared DecisionMaking)。
這就是現代醫療的專業核心。不是單靠某一個神人拿者絕世神器，能夠一刀斃命的簡單就解決複雜疾病。
而腦腫瘤就是當代的複雜疾病。
談到最後，再談及
何謂臨終價值? 許多惡性腦癌目前並沒有特別有效的治療，一個注定必敗的戰爭，我們醫師要怎麼打? 這個不只是考驗我們的醫術，很大程度是考驗我們的醫療價值觀。這個醫療價值包含如何惡耗告知、如何尋求最佳醫療決策、如何鋪陳家屬心情，以及如何包裝死亡。我嚮往的醫師和平常醫師有一點點不同。平常醫師也有醫術精湛手術高超的。但我心目中嚮往的醫師典範，不只是醫療與技術的呈現。他同時有一個價值的追求。為了這個抽象的價值追求，他可耗費巨大看似毫無意義的努力，只是為了達到這個醫療價值的維護。
我的專長是神經腫瘤治療，這裡面多數是惡性腦瘤。我同時又有兒童這個專長。這樣的神經外科醫師和其他人不一樣，他除了負責治療，也負責陪伴。因為很多疾病是無法治癒。他的醫師職責是延伸到病患最後一刻闔上了眼。這個角色要能夠包裝死亡，讓病患最後也能在沒有痛苦沒有掙扎地保持臨終尊嚴，讓家人能在心情平安沒有遺憾下完成陪伴。
這樣，即使我們在完全沒有勝算的疾病戰爭上戰敗了，我們仍然保有人性價值的尊嚴。
[完結]